INDMELDELSESBLANKET udfyldes på computer, printes og sendes

Til optagelse i klasse:     Skoleåret:   Dato:

Elevens efternavn:    Elevens fornavn(e)      

Cpr.nr.:        Elevens adresse:

Postnr.:       By:     Kommune:  

Far:
Navn:  Stilling:   

Adresse: 

Tlf. privat: Tlf. arb.   Mobilnr.: E-mail: 

Mor:
Navn:   Stilling:   

Adresse: 

Tlf. privat: Tlf. arb.    Mobilnr.: E-mail: 

Forældremyndigheden over barnet har:  Begge    Mor    Far 

Hjemmets læge:

Barnet kommer fra skole / børneh.:    Kommune:

Er der søskende indskrevet på skolen:   Navn: Klasse:

Dato   Forældremyndighedens underskrift:   __________________________

Blanketten udfyldes, printes, underskrives og sendes til:
VIBORG PRIVATE REALSKOLE, TREKRONERVEJ 10-14 8800 VIBORG

Ved indmeldelse medbringes dåbsattest